年　　月　　日　　　　
(あて先)
　飯塚地区消防組合
　組合長　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

組合有財産使用申請書

　　飯塚地区消防組合公有財産管理規則の規定により、組合有財産の使用について、下記のとおり申請します。	
施設名	　	
所在(場所)	　	地目	―	
使用する内容	名称		構造		
	数量	(m2・本)　　	
使用目的	　	
使用申請期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
添付書類	　　位置図・字図・平面図・測量図・配置図・構造図	

遵守事項	　今回申請した物件を、当初許可された目的又は用途以外に使用したり、第三者に転貸若しくは使用させたり、使用物件の原状を変更したり工作物を設置したりしません。
　使用許可期間中であっても、組合が公用若しくは公共用に供する必要が生じたときや、私儀に当初許可された条件に違反する行為があったときは、許可の取消又は変更をされても異議無く、許可の取消し等により私儀に損失が生じても、いかなる補償も組合に請求いたしません。
　組合有財産の使用・維持・保存のために通常必要とする必要費や光熱水費等の経費、自らが投じた有益費等は、私儀がその一切を負担し、組合に請求いたしません。
　私儀の責に帰す理由により組合有財産を滅失又はき損したときや、許可書に定める義務を履行しないために組合に損害を与えたときは、組合に対しその損害を賠償いたします。
　自己の責に帰す理由により使用申請物件を滅失又はき損したときや、使用許可期間が満了したとき又は使用許可を取消されたときは、組合が指定する期日までに自らの負担において原状回復し、返還いたします。	
	　組合有財産の使用に起因して生じた第三者の損害又は紛争については、私儀の責任においてこれを解決し、組合に迷惑はかけません。	受付印	
		　	
備考