様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　　

情報公開請求書

(あて先：実施機関)

請求者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　	(法人その他の団体にあつては、その名称、事務所等の所在地及び代表者の氏名)	

　　飯塚地区消防組合情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり情報の公開を請求します。

　1　請求する情報の件名又は内容
　	

　2　希望する公開の方法
　　　□閲覧　□写しの交付　□閲覧及び写しの交付　□その他(　　　　　　)